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牙 周 病

【何謂牙周病】

為何要定期清除牙結石?
我們牙齒表面常有一些食物殘渣堆積，這些殘渣若未經徹底的清除，持續附著在牙齒上，則會因細菌分解及唾液中礦物質的沉積，而鈣化成硬硬的牙結石。形成牙結石後，是無法以日常的刷牙漱口或用牙線去除的。此時需賴牙醫師以超音波將其震落，或以器械將其刮除。

牙齦感覺有點腫腫，出現一個包，大約0.4~0.6那麼大，看你的形容可能是細菌感染，可能性，依來源可分為2種，一個是牙周膿瘍，一個是根尖膿瘍。

常見可歸於以下幾個原因。（1）局部異物刺激。如長期刷牙刷不乾淨，引起牙結石累積；或假牙不當造成牙齦受刺激等。（2）細菌。許多細菌以牙菌斑的型式附著在牙面或牙齒結石上，產生毒素使牙周組織發生病變。（3）全身性因素。主要病因有營養不均衡，如缺乏維生素C或D。而內分泌異常，如甲狀腺分泌過多，腎上腺皮質功能不足也會引起。另外有些免疫系統疾病，如紅斑性狼瘡、硬皮病等也是其中原因之一。（4）其他原因。如長期口腔部位接受放射線治療的病患。一般像這類病患我們建議先接受牙周病科的專門治療，若是效果有限的話不妨配合中醫的治療。

項目：心肺甦醒術

一、語言能力的重要性

語言能力是人類有別於其他動物的重要特質之一，在我們的生活中，隨時都需要藉由語言來溝通、表達情緒、提出要求，如果失去了語言能力，就等於和社會隔絕，想說的說不出口，別人說的聽不懂，就算是一起生活了數十年的家人，也突然變成了無法溝通的陌生人。

二、什麼是失語症？ 

失語症(APHASIA)是一種中樞神經系統損傷後常見的症候群，比如中風、頭部外傷、腦瘤、腦退化性疾病（如阿茲海默症）以及腦部感染都有可能出現失語症。由於腦部病變使的中樞神經處理語言訊息的能力喪失或受損，就會使原本具備的語言溝通能力喪失或減弱，而且有可能出現在理解或表達兩方面。 不過如果是因為其他因素而造成的語言問題，就不屬於失語症，比如先天性語言發展遲緩、周邊語言組織如發音器官控制不良造成的表達障礙均不屬於失語症。

三、失語症的症狀和分類

臨床上常見的失語症症狀可分為下列幾種：

1. 命名能力受損(Naming disturbance) 

大綱

什麼叫做吞嚥障礙

什麼疾病可能會造成吞嚥障礙

如何發現有吞嚥障礙的問題

吞嚥困難會導致何種問題

如何協助患者做吞嚥的復健運動

依不同的階段與不同的症狀給予不同的吞嚥訓練

吞嚥困難的進食計畫

一、前言

食物經口腔咀嚼後由食道到胃的過程叫吞嚥動作。正常吞嚥動作分為四個階段，即口腔準備期、口腔期、咽部期、食道期。本手冊在介紹患者吞嚥困難的原因，進而訓練患者的吞嚥能力。

二、什麼叫做吞嚥障礙

指吃東西時經過的任何一個部位（口、咽、食道）（如上圖）發生了問題，而無法順利的進食。

三、什麼疾病可能會造成吞嚥障礙

凡是腦部及神經肌肉、口、咽、食道局部缺陷或腫瘤等疾病都有可能造成吞嚥困難，例如：腦性麻痺、肌無力症、腦中風、頭部外傷、腦部手術後、帕金森氏症、唇顎裂、口腔癌、鼻咽癌、食道癌、下咽癌、食道硬化症及患者認知功能不佳(如老人癡呆症、腦傷後認知不佳)等。化症及患者認知功能障礙(如老人癡呆症、腦傷後認知功能障礙)等。

四、如何發現有吞嚥障礙的問題

吞嚥困難的患者常會出現流口水、舌頭動作不靈活、食物常粘在硬顎或留在兩邊的牙齒附近，進食時會覺得喉嚨好像有東西卡住，需吞嚥好幾次才能把東西吞下，吃東西或喝水後容易咳嗽或半夜常因咳嗽而醒過來，說話口齒不清，胃口不好，體重減輕，口腔有異味及進食耗時超過30分鐘等現象。

（一 ）吞嚥困難之臨床症狀

1.咀嚼或吞嚥需過多的口腔動作。

2.吞嚥反射有困難。

3.進餐中或進餐後常出現咳嗽或嗆咳(咳的幾乎喘不過氣來)。

4.每口食物需須嚥兩三回。

5.進餐後舌面上仍殘留許多食物。

6.食物堆在口腔內的一側不自覺。

7.咀嚼中食物往外掉。

8.平時有流口水情形。

9.進食後發聲會有濡濕音(wet voice)。

10.不明原因的發燒(靜默性吸入 silent　aspiration)。

11.肺炎。

12.慢性呼吸窘迫。

＊若患者出現以上症狀，需儘早請醫師確立診斷。

（二）吞嚥障礙之分級

1.正常：偵測不出異常。

2.輕微障礙：吞嚥反射稍慢，但口腔、咽部肌肉操作能力好。

3.中度障礙：吞嚥反射延遲，且吞之前食物先落入谿部或下咽部，吞之後仍有食物殘留於咽腔。

4.嚴重障礙：微量吸入肺部，同時吞嚥反射延遲超過5秒以上，或食物殘渣堆積在咽腔。

5.極重度障礙：此階段禁止由口進食。吞嚥反射延遲超過10秒以上或消失，每口超過10﹪的進食量吸入肺部或因咽部的肌肉活動力很差，而造成大量的食物殘渣堆積於其中。

五、吞嚥困難會導致何種問題

若吞嚥困難的問題未獲改善，而仍由口進食時，則易讓食物進入肺部造成肺炎，另外由於吞嚥困難容易引起食物及水攝取不足而導致營養不足。

六、如何協助患者做吞嚥的復健運動

在醫護人員及語言治療師的評估下，了解患者在吞嚥過程中，那個階段發生了問題，然後依照患者的需要給予適當的復健，此時需要家屬配合協助患者一起做復健，以達最佳效果。

七、依不同的階段與不同的症狀給予不同的吞嚥訓練

以下僅列舉部分治療方式，若需進一步資訊請洽語言治療室。

*注意事項：

1.請先與語言治療師討論，患者能否由口進食。

2.此部分的執行請先與病患的醫護人員及語言治療師討論後，再選擇適合的治療方式。

（一）口腔準備期及口腔期：

1.症狀：因口腔器官缺損或口腔動作不靈活導致的咀嚼困難，食物從口鼻流出，無法形成食糜或形成食糜時間過長等現象；食物常含於口中無法咀嚼食物，患者嘴巴無法緊閉,導致食物直接流出來或容易流口水；唾液不足無法形成食糜，舌頭動作不靈活，食物常落在不適當位置。

2.治療方法及頻率：

(1)口腔運動或口腔感覺刺激:

I.目的：針對口腔肌肉力量不足者，加強肌肉力量及口腔動作協調。

II.方法：運動方法包括嘴唇、臉部、舌頭等運動。

Ⅲ.頻率：每個動作每次做5-10秒，重覆5遍，每天做4次。

Ⅳ.口腔運動如下：可由患者自行執行或家屬協助執行。

（二）口腔期：

1.症狀：

舌頭麻痺或缺損、動作不協調使得食團無法往後推送，以致於食團常留在兩邊的牙齒附近，或粘在軟、硬顎、舌面上，甚至會有食物由鼻孔嗆出的現象或啟動吞嚥反射時間過長等。

2.口腔運動：除了加強口腔準備期的動作外，更須加強口腔的協調動作，可做發聲練習練習如下：

/ ㄚ-ㄧ-ㄨ/

/ ㄅㄚ-ㄅㄚ-ㄅㄚ/　 / ㄆㄚ-ㄆㄚ-ㄆㄚ/

/ ㄌㄚ-ㄌㄚ-ㄌㄚ/　 /ㄊㄚ-ㄊㄚ-ㄊㄚ/

/ ㄎㄚ-ㄎㄚ-ㄎㄚ/

/ ㄆㄚ-ㄊㄚ-ㄎㄚ/

/ ㄆ一-ㄆㄚ-ㄆㄨ/

/ ㄊ一-ㄊㄚ-ㄊㄨ/

以上每個音連續唸5遍,每天做4次。

（三）咽部期：

1.症狀：食團無法引發吞嚥反射或時間超過一秒，以致患者在吞嚥前、吞嚥時或之後發生嗆到咳嗽的症狀或抱怨好像有東西卡在喉嚨等，需由吞嚥攝影以確切評估咽部期的吞嚥困難。

2.治療目的：加強吞嚥反射及咽部相關機能。

3.治療方法及頻率：

(1)溫度刺激法：對於吞嚥反射超過一秒或沒有吞嚥反射者，此時語言治療師會教導家屬用冰棉棒輕輕的接觸病患的口腔兩側前咽門弓處(如圖十四)

，左右各輕觸５次後，請患者吞口水，以上動作重覆做５遍。在患者進食前半小時進行，一天做４次(請在治療師示範之後才執行，以免不當的治療方法造成患者不適。

(2)聲門內收運動( 推提運動)

：雙手伸直，閉氣推牆或提起重物，再從喉頭發出”哈克”的聲音 延長，每次做５遍，每天做４次。

(3)安全吞嚥法：

深呼吸一次後閉氣吃一口食物，頭部稍前傾，連吞兩次後，用力咳嗽清喉嚨，再正常呼吸。

(4)孟德頌式吞嚥法(Mendelson

maneuver)：以上皆須經專業語言治療師評估後選擇適合的運動方式進行訓練。

（四）食道期：

食道本身為運送的角色，若有食道問題，由醫療小組人員會診其他相關部門進行。

（五）姿勢擺位法：

不同吞嚥時期的功能缺損以及不同病因有不同的姿勢擺位法，必須由專業的語言治療師，經過完整的評估後，再進行訓練。

八、吞嚥困難的進食計畫

為吞嚥困難患者選擇適合的食物，必須由醫師評估後，再依照患者的情況選擇適當的食物。

（一）吞嚥困難患者餵食注意事項：

1.瞭解患者的吞嚥困難處及吞嚥治療計劃。

2.支持鼓勵患者參與吞嚥治療並依計劃配合治療。

3.可由語言治療師教導合適的吞嚥姿勢。

4.可由語言治療師教導口中食物放置位置。

5.適當的食物性質與食器選擇。

6.強化口部肌肉運動能提高咀嚼能力。

（二）在治療師允許餵食時應注意：

1.餵食時，除非某些特殊病患，否則皆應採坐立90度頭部微傾向前的餵食姿勢。

2.只給患者進食治療師允許的食物並選擇適合患者口部或吞嚥功能的食物質地，例如糊狀食物：米糊、麥糊、果泥。

3.提供患者充裕的時間及安靜環境，減少進食的環境刺激，以便讓患者專心進食。

4.要確定患者已吞乾淨前一口再給下一口。

5.若患者有嗆咳情形，應立刻停止進餐。

6.為避免說話時吸入及保持口腔衛生，進餐後應以棉棒清潔口腔確定無殘留食物在口中；又為避免食物逆流或打嗝哽嗆，於餐後維持直立坐姿20~30分鐘。

7.避免在精神混亂時進食，例如:病患注意力無法集中或剛睡醒時。

8.選取高營養食物以獲取足夠養分(可與醫護人員討論)。

9.每週至少量2次體重。

九、結論

讓吞嚥困難者，經過吞嚥訓練後能安全的由口進食，是醫療小組成員及患者家屬所共同期望的。若發現患者在進食過程中，不論是進食何種食物，吞嚥過程過長，或吞食過程中常發生嗆到的情形，則表示患者不能安全的進食，此時需暫時使用鼻胃管灌食且同時予以吞嚥訓練，讓患者得到適當的營養。在整個治療過程當中，醫師會視患者情況安排至語言治療室作吞嚥訓練計劃。